[별지 제3호서식]

확 인 서
상 호		허가(등록,인증)번호
소재지				전화번호
성 명			생년월일 (남/여)
주 소				전화번호
상기내용은 사실과 같음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 주 소 : 성 명 : (인) (업주와의 관계 : ) 생년월일(남/여) : 조사원 소 속 : 직 : 성명 : (인) 직 : 성명 : (인)
210mm ×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))