[별지 제3호서식]

환경영향 현장조사 의견서①

1. 사 업 명：

2. 조사일시：

3. 현장조사결과

구 분	조 사 항 목	조 사 의 견
1) 원수의 부존량 및 산출상태	① 수문 및 수리지질현황 조사사항
	② 잠재오염원 조사사항
	③ 세부지질조사 및 수리지질도 작성시 조사된 사항
	④ 지구물리탐사시 고려된 조사방법, 위치 및 해석
	⑤ 지하 수리지질조사 및 공내시험결과에 관한 사항
	⑥ 대수층 특성 및 지하수 산출특성 파악시 고려된 사항
2) 적정채수량 영향범위 및 포획구간	① 1일 적정채수량 조사시 고려된 사항
	② 포획구간내의 잠재오염원 조사사항
	③ 시험정 및 관측정설치의 적정성
3) 환경지질학적 피해	① 환경지질학적 피해조사시 고려된 사항
4) 수 질	① 주변영향권내의 수원과의 상호관계 조사에 관한 사항

4. 종합의견

년   월   일

심사위원       (서명 또는 인)

유역(지방)환경청장  귀하

① 최초의 샘물등의 개발 허가에 따른 환경영향조사서의 현장조사 의견서 양식임

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))