[별지 제3호 서식]

CCTV 화상정보 제공내역서
요청자	명 칭(기관명)		전 화 번 호
	담당자 성명	(인)
	기관 소재지
요 청 목 적
요 청 일 시
제 공 근 거
제 공 방 법
기술적 보호조치
년 월 일 확 인 자 (인)

(210㎜×297㎜ 백상지 70g/㎡)