【별지 제3호서식(1)】

발급번호				시 료 채 취 확 인 서													기관장인
사업장명 : 소 재 지 : 대 표 자 : 상기 본인은 20 년 월 일 법에 따라 귀 기관에서 당사의 배출시설 및 방지시설 설치․운영 상태를 점검키 위하여 실시한 시료 채취와 오염물질 배출량 등에 관하여 다음 사항을 확인합니다. 1. 시료채취
	시 료 명					채취지점 (검사배출구)			수 량				채취시각					비 고 (공기비)
													1차	2차
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		※ 필요시, 복수시료채취를 증명할 수 있는 사진 등 증빙자료 첨부
2. 오염물질 배출량
	구 분						배 출 량											비 고
	가 스 및 악 취						측정유량( )㎥/일, 이론공기량( )㎥/일 (공기비 ), 최대시설용량( )㎥/일, ( )㎥/시간
	오수 및 폐수						방류량( )㎥/일
년 월 일 확인자(본인/대표자) (인)(생년월일 : ) 입회자(사본수령, 환경(기술)관리인) (인)(생년월일 : ) (우편발송일: ) 점검자 : 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) ○ ○ ○ ○ ○ 장 귀 하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]