(별지 제3-1호 서식)
서식번호					G	1	0		1	( 년 월분) 요양병원 의료급여비용심사청구서										※접수번호
의 료 급여 기 관	①기 호
																				④전화번호			⑤청구 단위구분
	②명 칭									급여구분				1차			2차
	③소 재 지				.															⑥우편번호
	작 성 자				⑦성 명						(서명 또는 날인)									대행청구 단 체	⑨기 호
					⑧생 년 월 일																⑩명 칭
구 분				⑫건 수				⑬청구액				⑭의료급여비용총액1	⑮본인일부 부담금		⑯장애인 의료비	의료급여 비용총액2, 진료비총액		보훈 청구액	⑲의료급여 100분의100 본인부담금 총액		보훈 본인일부부담금	㉑100분의100미만총액		㉒100분의100미만 본인일부 부담금	㉓100분의100미만청구액		㉔100분의100미만보훈 청구액
계
의과	입원	장기 환자	11
		제외 환자	1
	외래		2
치과	입원		3
	외래		4
한의과	입원		5
	외래		6
「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다. 「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청 구 일 자: 년 월 일 청구인 성 명: (서명 또는 날인) □ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
첨 부: 의료급여비용 명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 다중바코드 출력부분
190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)))
주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약 2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료 3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.