【별지 제3호서식(2)】

발급번호	확 인 서	기관장인
사업장명 : 소 재 지 : 대 표 자 : 상기 본인은 20 년 월 일 법(률)에 따라 귀 기관에서 당사(시설)의 환경관리사항을 점검한 결과, 다음 사항을 확인합니다. － 다 음 － 1. 점검일시 : 2. 관련법 조항 : 3. 확인내용 : 년 월 일 확인자(본인/대표자) (인)(주민등록번호 : ) 입회자(사본수령, 환경(기술)관리인) (인)(주민등록번호 : ) (우편발송일: ) 점검자 : 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) ○ ○ ○ ○ ○ 장 귀 하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]