〔별지 제3-5호 서식〕

(앞면)

외  국  환  매  입  증  명  서

환 전 영 업 자 용

CERTIFICATE OF FOREIGN EXCHANGE PURCHASED

外 國 爲 替 買 入 證 明 書               (은행지로코드)   (년도)     (일련번호)

매각자 성명 및 서명[eqn: rm LEFT ( {Name~＆~Signature} atop {姓名及び賣却者署名 } RIGHT )]：

[eqn: rm LEFT국적~및~여권번호} atop {(주민등록번호)}][eqn: rm LEFT ( {Nationality~＆~Passport~No. } atop {~~~~國籍及び旅券番號~~~~~ } RIGHT )]：

∙귀하로부터 다음과 같이 외국환을 매입하였음을 증명합니다.

∙This is to certify that we have purchased foreign exchange from you as follows.

∙お客樣から次のように外國爲替を賣收したことを證明する.

일 자 DATE 日 付	외국환의 종류 및 금액 AMOUNT OF FOREIGN EXCHANGE 外國爲替の種類及び金額	적 용 환 율 EXCHANGE RATE 適用相場	원 화 환 가 액 WON EQUIVALENT ウォン貨

환전영업자 상호 및 취급자서명[eqn: rm LEFT ( { Authorized~Signature~＆~Name~of~Money~Changer} atop {換錢商名及び取扱者署名} RIGHT )]：

지정거래 외국환은행：              은행                부(점)

(뒷면)

∙참      고：귀하가 미사용 원화를 외국통화로 재환전하고자 할 때에는 외국환은행이나 환전영업자에게 본 증서를 제시하여야 합니다.

∙REMARKS：If you wish to reconvert any unused portion of your Won currency into foreign currency, please present this certificate to foreign exchange bank or authorized money changer

∙注      意：お客樣が未使用のウォン貨を外國通貨に再換錢する時には外國爲替銀行及び換錢商にこの證書を提示しなければならない.

재환전상황[eqn: rm LEFT ( {Reconversion } atop {再換錢狀況~~~} RIGHT )]：

매각자서명[eqn: rm LEFT ( { Signature} atop {賣却者署名} RIGHT )]：

국적 및 여권번호[eqn: rm LEFT ( {Nationality~＆~Passport~No. } atop {國籍及び旅券番號~~~~~~~~~ } RIGHT )]：

일 자 DATE 日 付	원 화 금 액 WON AMOUNT ウォン貨	적 용 환 율 EXCHANGE RATE 適 用 相 場	외국환의 종류 및 금액 AMOUNT OF FOREIGN EXCHANGE 外國爲替の種類及び金額

재환전영업자 또는 외국환은행명[eqn: rm LEFT ( {Name~of ~Money ~changer ~or~Foreign ~Exchange ~Bank} atop {換錢商名又は外國爲替銀行名} RIGHT )]：