[별지 제30호서식]
행정심판 청구서
청구인	① 이름		② 주민(법인)등록번호
	③ 주소	(전화번호: )
대표자, 관리인, 선정대표자, 대리인	④ 이름			⑤ 주민(법인)등록번호
	⑥ 주소	(전화번호: )
⑦ 피 청 구 인
⑧ 소 관 행정심판위원회		□ 중앙행정심판위원회 □ ( )시ㆍ도 행정심판위원회 □ 그 밖의 ( ) 행정심판위원회
⑨ 청구 대상인 처분 내용 및 날짜 (부작위의 전제가 되는 신청 내용 및 날짜)
⑩ 처분이 있음을 안 날
⑪ 청구 취지와 청구 이유		별지에 적은 내용과 같음
⑫ 처분청의 고지 유무					⑬고지내용
⑭ 증거서류(증거물)		1. 2.
⑮ 근거 법조문		「행정심판법」 제28조, 같은 법 시행령 제20조
위와 같이 행정심판을 청구합니다. . . . 청구인 (서명 또는 인) 귀하
					210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]