[별지 제33호서식]
(제1면)
( ) 영업허가(신고) 관리대장
1. 영업허가사항
① 업 소 명								계 인
②영업허가(신고) 번 호		제 호	③ 허가(신고)일자					년 월 일
④ 영 업 소 재 지		본 사							전 화			-
		공 장							전 화			-
⑤ 대 표 자		성 명							한 자
		주민등록번호	-
		주 소
⑥영업허가(신고) 조 건					⑦ 식품등의 종류 (운반업은 차량번호)
2. 영업허가(신고)사항 변경허가 및 신고
연월일	내 용			기재자 직ㆍ성명		연월일	내 용						기재자 직ㆍ성명
210㎜×297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

(제2면)
3. 업소규모
공 장 규 모							종 업 원 수
① 대 지 면 적			㎡				④ 총 원			명
② 건 물 면 적			㎡				⑤ 본 사			명
③ 작 업 장 면 적 (제조, 가공장)			소 계 ㎡				⑥ 공 장	사 무 직		명
								판 매 직		명
								생 산 직		명
건 물 소 유 구 분			자가ㆍ임대(보증금 원, 월세 원)
4. 위생관리책임자(식품위생교육관련) 지정사항
성 명		생년월일			자 격						직 책
5. 시민식품감사인 지정사항
구분 (위촉, 해임)	일 자			성 명		생년월일			현 근무처 (전화번호)			해임사유

(제3면)
6. 기타 행정조치사항
연 월 일	구 분	조 치 내 용	기재자 직ㆍ성명

(제4면)
7. 행정처분사항
처분연월일	문 서 번 호	위 반 사 항	처분내용 및 기간	기재자 직ㆍ성명