■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제33호서식]

이의신청 결정서

제          호

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

주소

주문

처분 요지

이의신청 취지

결정 이유

년      월      일

국민건강보험공단 이사장	직인

이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구하거나, 관할법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]