[별지 제33호서식]
집행정지신청서
① 사건	행심 심판청구사건
② 신 청 인		③ 피 신 청 인
④ 신청 취지
⑤ 신청 원인
⑥ 소명방법	1. 2.
⑦ 근거 법조문	「행정심판법」 제30조제5항, 같은 법 시행령 제22조제1항
위와 같이 집행정지를 신청합니다. . . . 신청인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]