〔별지 제33호의2 서식〕

진  술  조  서

성      명 :

주민등록번호 :

직      업 :       (전화 :            )

주      거 :       (전화 :            )

등록기준지 :

직장주소 :

연  락  처 : (자택전화)                   (휴대전화)

(직장전화)                   (전자우편)

위의 사람은 피의자 ○○○에 대한    피의사건에 관하여     년  월  일     경찰서       에 임의 출석하여 다음과 같이 진술하다.

1. 피의자와의 관계

저는 피의자       과(와)              인 관계에 있습니다.(저는 피의자       과(와) 아무런 관계가 없습니다.)

1. 인적사항의 생략

위 사람은 (00법 제00조의 규정에 따라 / 범죄신고 등과 관련하여 보복의 우려가 있어) 인적사항의 전부 또는 일부를 기재하지 아니한다.

1. 피의사실과의 관계

저는 피의사실과 관련하여 (피해자, 목격자, 참고인)의 자격으로서 출석하였습니다.

이 때 사법경찰관(리)은 진술인     를(을) 상대로 다음과 같이 문답을 하다.

문 :

답 :