■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제34호서식]
이 의 신 청 서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호			접수일								처리기간		60일
문서번호									진료분야
요양기관				명칭					기호
요양급여비용 심사결과 통보서				접수번호			묶음번호		심사차수			통보서 도달일
이의신청				건수 총계					비용 총액
관련 처분				고지 유무					고지 내용
번호	명세서 일련번호		수진자 (진료받은 사람)		진료구분 (입원ㆍ외래)			이의신청 금액		이의신청 사유 및 내용 (상세히 기술)				첨부서류
								Ⅰ항	Ⅱ항
「국민건강보험법」 제87조제2항 및 같은 법 시행규칙 제56조에 따라 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다.
년 월 일
신청인 성명									(서명 또는 인)
주소
전화번호
건강보험심사평가원 원장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray 필름 등 영상자료 4. 검사 결과지 5. 기타											수수료 없음
작성방법
※ 첨부서류란은 수진자별로 첨부서류의 해당 번호를 적고, 1.∼4.에 해당하지 않는 서류인 경우에는 해당 자료의 명칭을 적으시기 바랍니다.
처리 절차
	신청서 작성		□		접수	□	이의신청위원회 심의ㆍ의결		□	심의결과 통보	□	수령
	신청인				건강보험심사평가원		건강보험심사평가원			건강보험심사평가원		신청인