[별지 제34호서식]
임시처분 신청서
① 사건	행심 심판청구사건
② 신 청 인		③ 피 신 청 인
④ 신청 취지
⑤ 신청 원인
⑥ 소명방법	1. 2.
⑦ 근거법조	「행정심판법」 제31조제1항
위와 같이 임시처분을 해 줄 것을 신청합니다. . . . 신청인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]