〔별지 제34호 서식〕

진  술  조  서(제○회)

성      명 :

주민등록번호 :

위의 사람은 피의자       에 대한     피의사건에 관하여    년  월  일     경찰서       에 임의 출석하였는 바, 사법경찰관은 진술인    를(을) 상대로 다음과 같이 전회에 이어 계속 문답을 하다.

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