[별지 제35호 서식]

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 사망일시금 지급

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집․ 이용 및 제공 목적
주민등록정보(등본)	인적사항 확인 및 자격조사
사망일시금 지급 내역 (성명, 주민등록번호, 주소 등 인적사항 포함)	사회보장급여 수혜 확인

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정성 확인 및 사회보장급여의 적절한 대상자 선정·관리를 위하여 국가보훈처장(업무의 수탁기관 포함)이

(개인정보 수집ㆍ이용) 본인의 위 개인정보와 공공부조 및 사회복지서비스 등 사회보장 자격 결정정보 및 수혜이력을 행정자치부로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에

□ 동의함   □ 동의하지 않음

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수례이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 보건복지부 등 사회보장급여를 제공하는 국가기관 및 지방자치단체(업무의 수탁기관 포함)에 제공함에                            □ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용·제공 알림) 위 동의 사항에 대해 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에                 □ 동의함   □ 동의하지 않음

(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 본인은 「개인정보 보호법」 제23조 및 제24조에 따른 민감정보(건강정보 등) 및 고유식별정보(주민등록번호 등)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리함에                        □ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 개인정보 보유 및 이용기간

귀하의 위 개인정보는 동 서비스 및 사회보장급여 자격의 유지관리에 필요한 기간동안 보유 및 이용한 후 폐기됩니다.

※ 귀하는 개인정보의 이용‧수집 및 제공, 민감정보 등 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우에는 본 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출하여야 하고, 자료가 불충분할 경우에는 동 서비스 및 사회보장급여 혜택에 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년     월     일

위 동의인     성   명 :                (서명 또는 인)

	지방보훈청장 보훈지청장	귀하