[별지 제35호서식]

압 수 조 서
에 대한 피의사건에 관하여 년 월 일 에서 항로표지특별사법경찰관 는 항로표지특별사법경찰리 와 아래 사람(들)을 참여하게 하고 별지 목록의 물건을 다음과 같이 압수하다.
압 수 경 위
참여인	성 명	주민등록번호	주 소	서명 또는 날인
년 월 일 항로표지특별사법경찰관 (인) 항로표지특별사법경찰리 (인)

210㎜×297㎜