■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제35호서식]
이의신청 결정서
문서번호						수진자 성명 (진료받은 사람)
관련 근거
귀 원(공단)에서 이의신청한 사항에 대한 처리 결과를 아래와 같이 알려 드리며, 이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있습니다.
년 월 일
건강보험심사평가원 원장
접수번호 (일련번호)	심사 차수		명 일 련	수 진 자	심사결정금액				결정 내용
					Ⅰ항		Ⅱ항
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]