[별지 제35호서식]
임시처분 취소신청서
① 사건	행심 심판청구사건
② 청 구 인		③ 피 청 구 인
④ 임시처분 결정일
⑤ 신 청 인
⑥ 신청 취지
⑦ 신청 원인
⑧ 소명방법	1. 2.
⑨ 근거 법조문	「행정심판법」제31조제2항, 같은 법 시행령 제23조
위와 같이 임시처분의 취소를 신청합니다. . . . 신청인 주소 이름 (서명 또는 인) ○○○행정심판위원회 귀중
		210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]