[별지 제36호서식] <개정 2010.9.1>
(앞쪽)
□ 허가신청서 식품( ) 허가사항 변경 □ 신 고 서											처리기간
											뒤 쪽
① 성 명					② 주민등록번호				-
③ 영업의 종류					④ 허 가 번 호
⑤ 변 경 사 항
구 분				변 경 전			변 경 후
영업자 성명(법인의 경우 그 대표자의 성명)
영업소의 명칭 또는 상호
영업소의 소재지 및 전화번호
영업장 면적
주요 영업시설의 변경				(별 첨)			(별 첨)
변 경 사 유
「식품위생법」 제37조제1항 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 식품( ) 허가사항의 변경허가를 신청하거나 허가사항의 변경신고를 합니다. 년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 귀하 시장ㆍ군수ㆍ구청장								수입인지 또는 수입증지				수 수 료
												뒷쪽
※ 구비서류 1. 허가사항변경허가(소재지 변경만 해당합니다) 가. 허가증 1부 나. 액화석유가스 사용시설완성검사증명서 1부(「식품위생법 시행령」 제21조제8호다목의 단란주점영업 및 같은 호 라목의 유흥주점영업을 하려는 자 중 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제18조제2항에 따라 액화석유가스사용시설의 완성검사를 받아야 하는 경우만 해당합니다) 다. 유선 또는 도선사업 면허증 또는 신고필증 1부(수상구조물로 된 유선장 또는 도선장에서 식품접객업 중 「식품위생법 시행령」 제21조제8호다목의 단란주점영업 및 같은 호 라목의 유흥주점영업을 하려는 경우만 해당합니다) 라. 「먹는물관리법」에 따른 먹는물 수질검사기관이 발행한 수질검사(시험)성적서 1부(수돗물이 아닌 지하수 등을 먹는물 또는 식품등의 제조과정이나 식품의 조리ㆍ세척 등에 사용하는 경우만 해당합니다) 마. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제9조제5항에 따라 소방본부장 또는 소방서장이 발행하는 안전시설등 완비증명서 1부(「식품위생법 시행령」 제21조제8호다목의 단란주점영업 및 같은 호 라목의 유흥주점영업을 하려는 경우만 해당합니다) 2. 허가사항변경신고 가. 허가증 1부 나. 식품첨가물제조업으로서 추가시설을 갖추어 새로운 식품첨가물을 제조하려는 경우 그 내역 1부
	공 부확인	구 분		일 자		결 과				확인자(서명 또는 인)
		◦건축물대장 ◦토지이용계획확인서
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
○ 처리기간
변경허가		지방식품의약품안전청						7 일
		특별자치도ㆍ시 ㆍ 군 ㆍ 구						3 일
변경신고		지방식품의약품안전청						즉 시
		특별자치도ㆍ시 ㆍ 군 ㆍ 구
○ 수수료
수수료		○ 소재지 변경 : 26,500원
		○ 소재지외 변경사항: 9,300원
이 신청(신고)서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인 (신 고 인)				처 리 기 관(담당부서)
				지방식품의약품안전청, 특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(식품허가 담당부서)
	보고서 작성					▶	접 수
							▼
							시 설 조 사 (신고사항중 시설조사가 필요한 경우에는 신고수리후 15일 이내 실시)
							▼
	통 보		◀				결 재