〔별지 제36호 서식〕

		진 술 조 서			(간이폭력)
성 명	( ) 이명					성 별
연 령	세 ( . . . 생 )			주 민 등 록 번 호
등 록 기 준 지
주 거
자 택 전 화			직 장 전 화
직 업			직 장
위의 사람은 피의자 ◯◯◯외 ◯명에 대한 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯ 피의사건의 피해자로서 . . . 00:00 ◯◯◯◯◯◯◯◯◯에서 임의로 아래와 같이 진술함.
피 해 일 시
피 해 장 소
피 의 자
피 해 경 위

피 해 내 용 및 정 도
피 해 후 의 조 치
제 출 할 증 거
압 수 증 거 물 확 인
피 의 자 와 의 관 계
합 의 여 부 또 는 교 섭 상 황
피 의 자 의 처 벌 에 대 한 의 견
위의 진술내용을 더욱 명백히 하기 위하여 아래와 같이 문답함.

문 :

답 :

문 :

답 :

문 :

답 :