■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제36호서식]
소 청 심 사 청 구 서 (작성“예”) 1. 사 건 : 파면처분 취소청구 2. 소 청 인 : 성 명 김 길 동( ) 소 속 ○ ○ ○ 직 급 : ○ ○ ○ 주 소 생년월일 년 월 일 (만 세) 3. 소청인 대리인 : (변호사를 대리인으로 선임시는 대리관계를 증명하는 위임장 첨부) 4. 피 소 청 인 : ( 처분권자 혹은 처분제청권자 ) 5. 소청의 취지 : 피소청인이 20 년 월 일 소청인에 대하여 한 파면처분 에 대하여 이의취소(또는 감경)를 구함. 6. 소청이유 가. 소청인에 대한 징계처분 사유 설명서에는 소청인이 년 월 일 소 청인의 업무와 관련이 있는 업체 . . . 로부터 직무와 관련하여 제공 된 ××를 수수하였다고 적시되어 있으나, 소청인의 위와 같은 행위를 한 사 실이 전혀 없는 바, 이는 당시 소청인이 같은과 동료 직원 ○○○과 함께 지방에 출장하고 있었 던 점으로 보아서도 명백한 일이므로 소청인에게 비위(금품수수)를 인정한 원처분은 부당함(입증서 : 출장복명서 및 관계직원의 사실 확인서) 나. ····················································· 유의 기재내용이 많을 때에는 이유부분을 별도로 첨부하여도 무방함) 7. 입증자료 가.·············································· 나. ·············································· (목록만 작성하고 서류는 첨부하도록 함) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 위 청구인 김 길 동 ( 서 명 ) 소 청 심 사 위 원 회 위 원 장 귀 하 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]