■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제37호의2서식] <개정 2012.7.4>

제     호

경유차 배출가스 저감장치(저공해엔진) 반납확인증명서

1. 신청차량

차량번호

소유자 성명

차대번호

차량모델명

장치부착(개조) 연월일

연락처(휴대전화)

소유자 주소

2. 반납사유

([  ]에∨표시)

[  ] 사고,  [  ] 재해,  [  ] 도난, [  ] 천연가스버스, 저공해차 대차,

[  ] 기타 (                                                )

3. 반납내역

([  ]에∨표시)

반납일시

반납장소

반납장치 제작사명

반납 장치명 및 부품내역 :

[  ] 매연여과 장치(DPF) 및 [  ] 자기진단 장치

[  ] 산화촉매장치(DOC)

[  ] 저공해엔진([  ] 베이퍼라이저/인젝터, [  ] 믹서/쓰로틀바디, [  ] 촉매,

[  ] 엔진제어장치(ECU/ECM))

「대기환경보전법 시행규칙」제79조의3에 따라 위와 같이 자동차의 배출가스저감장치(저공해엔진)가 반납되었음을 확인합니다.

년     월     일

시ㆍ도지사	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]