■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제37호의3서식] <신설 2013.2.1>
[ ] 배출가스저감장치 [ ]부착 [ ]교체 [ ] 저공해엔진 [ ]개조 [ ]교체				증명서
차량 소유자	성 명		생년월일
	차량명		연 식
	주 소		전화번호
배출가스 검사결과
검사일		검사기관명	검사결과
배출가스저감장치 부착·교체 및 저공해엔진 개조·교체 실적
부착·교체 및 개조·교체 일자		금 액(만 원)	저감장치 또는 저공해엔진 종류
부착·교체 및 개조·교체 업체명		소 재 지(전화번호)
상기 내용이 사실임을 확인합니다.
년 월 일
확인자(대표) (서명 또는 인)
「대기환경보전법」 제58조제1항·제2항 및 같은 법 시행규칙 제79조의2제2항에 따라 배출가스 저감장치 부착·교체증명서 또는 저공해엔진 개조·교체증명서를 제출합니다.
년 월 일
제 출 인 : (서명 또는 인)
○○광역시장·○○도지사 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]