■ 대기환경보전법 시행규칙[별지 제37호의4서식] <신설 2013.2.1>

성능확인검사 결과표

제     호

자동차

① 등록번호

② 차대번호

③ 최초등록일

④ 연    식

⑤ 차 종(장치인증번호)

신청인

⑥ 성    명

⑦ 생년월일

⑧ 전화번호

⑨ 주    소

확인 사항

⑩ 확인일자(년월일)

⑪ 확인자 성명

⑫ 확인결과

⑬ 주행온도분포

(℃,  %)

⑭ 종합판정

구 분

구조변경 시

확인검사 시

매연(%)

출력/회전수

(ps/rpm)

「대기환경보전법」 제60조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제82조의2제2항에 따른 성능확인검사를 시행하였음을 확인합니다.

년     월     일

○○공단이사장 (성능확인검사기관장)	직인

작성요령

1. ①란부터 ⑤란까지는 자동차에 대하여 적습니다.

2. ⑥란부터 ⑨란까지는 자동차의 소유자에 대하여 적습니다.

3. ⑪란은 실제 확인자의 성명을 적습니다.

4. ⑫란은 구조변경 시와 확인검사 시로 구분하여 측정치를 적습니다.

(측정은 환경부장관이 정한 운행차 검사방법에 따라야 합니다)

5. ⑬란은 자기진단장치(OBD) 등의 자료를 확인하여 적습니다.

6. ⑭란은 주행온도분포 및 확인결과에 따라 적합 또한 부적합으로 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]