■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제39호서식]
임의계속 ([ ]가입 [ ]탈퇴) 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호			접수일								처리기간			즉시
가입자	① 성명					② 주민등록번호
	③ 주소
	④ 전화번호					휴대전화					FAX번호
퇴직 사업장 (기관)	⑤ 명칭
	⑥ 재직기간					. . . ∼ . . .								( 개월)
	⑦ 퇴직 전 3개월간 평균보수
피부양자	⑧ 관계	⑨ 성명		⑩ 주민등록번호 (외국인등록번호)		⑪ 장애인ㆍ국가유공자				⑫ 외국인					추가 발급 코드
						종류 부호 등급		등록일		국적		체류자격	체류기간
「국민건강보험법 시행규칙」 제63조에 따라 위와 같이 임의계속 가입(탈퇴)을 신청하고, 임의계속가입자 적용 후 최초로 납부해야 하는 보험료를 납부기한까지 납부하지 않으면 임의계속가입자 자격이 소급하여 상실됨을 확인합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 가족관계등록부의 증명서 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조ㆍ제73조 및 제74조에 따른 국가유공자 등(법률 제11041호로 개정되기 전의 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조의2에 따른 국가유공자 등을 포함한다)으로서 같은 법 제6조의4에 따른 상이등급 판정을 받은 사람과 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제2조에 따른 보훈보상대상자로서 같은 법 제6조에 따른 상이등급 판정을 받은 사람임을 증명할 수 있는 서류 1부(해당 사항이 있는 경우에만 제출합니다) 3. 자격 취득ㆍ상실을 신고하는 피부양자가 재외국민 또는 외국인인 경우에는 다음의 구분에 따른 서류 가. 재외국민: 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부 나. 외국인: 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 1부										수수료 없음
유 의 사 항
1. 직장가입자로서 사업장에서 퇴직 전 해당 사업장에서 1년 이상 계속하여 직장가입자의 자격을 유지한 사람이어야 합니다. 2. 임의계속가입자 적용 신청은 지역가입자가 된 이후 「국민건강보험법」 제79조에 따라 최초로 고지받은 지역가입자 보험료의 납부기한 이내에 신청하여야 합니다. 3. 임의계속가입자 자격유지기간은 퇴직한 다음 날부터 최장 12개월입니다. 4. 임의계속가입자 적용 후 최초로 납부해야 하는 보험료를 납부기한까지 납부하지 않으면 임의계속가입자 자격이 소급하여 상실됩니다.
작 성 방 법
○ 임의계속가입 신청인 경우 " [ ]가입"에, 탈퇴인 경우 "[ ]탈퇴"에 "∨"표시합니다. ① ∼ ④: 임의계속가입을 신청하는 가입(퇴직)자의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ ∼ ⑦: 퇴직 당시의 사업장(기관)의 명칭, 재직기간 및 퇴직 전 3개월간 평균보수를 적습니다. ※ "퇴직 전 3개월간 평균보수" 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 않은 경우에는 그 달을 제외한 3개월간 평균보수를 적습니다. ⑧ ∼ ⑫: 피부양자가 있는 경우 적습니다. 다만, 임의계속탈퇴 신청의 경우에는 적지 마십시오. ⑧: 가입자와의 관계를 적습니다. ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손자ㆍ손녀 이하, 형제자매, 처부모, 시부모, 사위ㆍ며느리, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 처조부모, 손녀사위, 손자며느리 등 ⑨ㆍ⑩: 신고 대상 피부양자의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다). ⑪: 장애인 또는 국가유공자(6ㆍ18자유상이자 포함)인 경우 장애 종류 부호 및 등급, 등록일을 적습니다. ※ 장애 종류 및 국가유공자 등<부호>: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 지적장애인<6>, 자폐성장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 호흡기장애인<11>, 간장애인<12>, 안면장애인<13>, 장루ㆍ요루장애인<14>, 간질장애인<15> 국가유공자 등<19> ⑫: 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내용), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국 예정일까지)을 적습니다. ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 적지 않습니다.
처리 절차
	신청서 작성		□	접수 및 확인	□	신청서 처리		□	자격취득 확인 통지	□	수령
	신청인			국민건강보험공단		국민건강보험공단			국민건강보험공단		신청인