[별지 제4호 서식]

개간사업 준공검사 신청서						처리기간
						5일
신 청 인	① 성 명		②생년월일
	③ 주 소
개간권자	④ 성 명		⑤생년월일
	⑥ 주 소
⑦ 승인일자			⑧ 승인번호
⑨ 개간장소
⑩ 착수일자			⑪ 준공일자
농어촌정비법 제114조의 규정에 의하여 준공검사를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 시․도지사(시장․군수 또는 자치구청장) 귀하
구비서류						수 수 료
						없 음
1. 준공조서 1부
2. 실 형 도 1부

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]