[별지 제4호 서식]

개인정보 제공 동의서

상기 본인은 국립중앙도서관의 회원으로서 국립중앙도서관 미디어센터 영상ㆍ음향ㆍUCC 스튜디오 예약 및 이용을 위하여 다음 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 정보수집 항목
성명, ID, 직업 및 소속, 생년월일, 주소, 메일주소, 연락처, 시설 및 장비 이용경험

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

-  예약자 본인의 신상을 증명하기 위한 자료 제공

- 시설 및 장비 이용 경험 관련 자료 제공

3. 개인정보의 이용 및 보유기간

- 개인정보의 수집 및 이용목적 달성 후 즉시 폐기됨 (최대 1년)

4. 개인정보주체의 권리

- 개인정보의 처리 여부 확인 및 개인정보에 대한 열람을 요구할 권리

- 개인정보의 처리 정지, 정정ㆍ삭제 및 파기를 요구할 권리

- 개인정보의 처리로 인해 발생한 피해를 신속, 공정한 절차에 따라 구제받을 권리

5. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익

- 가입자는 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 수 있는 권리가 있음

- 단, 이에 대한 동의를 거부할 경우에는 영상ㆍ음향ㆍUCC 스튜디오 예약 및 이용이 불가능함

개인정보 수집에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

(성        명) :                          (서       명)

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국립중앙도서관장 귀하