[별지 제4호 서식]

건설기술자 경력사항 확인서

소 속		직 위		종합심사 대상공종
성 명		생년월일
기술분야	기술자 종류	기술자 등급		건설분야 종사기간			일
○ 해당분야 공사 참여 실적 * 금액 : 도급자설치 관급금액 포함 및 천원단위 기재
발주자	공 사 명	종합심사 해당공종 공사규모 및 금액	공사금액	종합심사 대상공종 참여기간	종합심사 대상공종 참여일수		담당업무 (책임정도)
종합심사 대상공종 참여 합산기간 (1년은 365일을 기준으로 계산하고 나머지 일수는 30일을 기준으로 월을 계산)						일
위와 같이 우리회사 소속 직원의 발급기준일(입찰공고일)현재 기술자 경력사항을 확인하여 주시기 바랍니다. 201 . . . ※ 발급기준일(입찰공고일) : 201 . . . 주 소 : 회사명 : 대표자 : (인)
(발급기관명) 위 사실을 확인함.
* 주 : 1) 시공인력평가 대상 기술자는 직무분야 등급이 초급기술자 이상 기술자로서 당해 입찰공고에서 정한 동일공사에 해당하는 공사현장에 3년이상 (자격취득 전후 포함) 종사한 기술자의 경우에 해당됨. ※ 기술자 평가의 동일한 종류에 해당하는 공사현장은 근무 회사의 시공비율과 관계없이 공사현장 자체가 [별표2-1] 또는 당해 입찰공고에서 정한 동일한 종류에 해당하는 경우 그 대상이 됨. 2) 공종의 공사규모 및 금액이 불분명한 경우에는 평가에서 제외할 수 있다. 3) 기술자등급란에는 건설기술진흥법의 기술자등급 기재