[별지 제4호 서식]

건축공사현장 안전관리 예치금 반환 청구서
건 축 주			생년원일 또는 법인등록번호
주 소		(전화번호： )
허 가 번 호			허 가 일
대 지 위 치			지 번
사용승인일		20 . . .
예 치 방 법		□ 현금 등 □ 보증서
예 치 금 액		일금 원정(￦ )
｢새만금개발청 건축기준｣ 제13조제3항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인(건축주) : (서명 또는 인) 새만금개발청장 귀하
구비서류	예치금 보관증