[별지 제4호 서식]

(앞쪽)

검 사 의 뢰 서								처리기간
								15일
① 문서번호
② 수 신 :
③ 의뢰번호:						④ 의뢰 담당자 :
⑤ 제 품 명						⑥ 제품유형
⑦ 시료량
⑧ 시료보관상태			□ 실온 □ 냉장 □ 냉동 □ 기타
⑨ 검사종류			정밀검사(최초수입)
검사항목 또는 적용기준․규격			□ 축산물의 가공기준 및 성분규격 □ 기타 ( )
검사목적 (용 도)
신청인				주 소	(전화 : )
수입축산물 신고 및 검사요령 제14조제2항 규정에 따라 위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 ○○지방식품의약품안전청장

210㎜×297㎜                                   (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷쪽)

신 청 인				처 리 기 관
	신 청 서		→		접 수
					↓
					타기관검사의뢰
					↓
					검 사	(검사기관)
					↓
					검사결과접수
					↓
	검사성적서 통보				결 재	(검사기관의장)