별지 제4호서식(제5조제5항제3호 관련)

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검    사    조   서

조사관 ○○○는 조사관보 ○○○와 함께 ○○○○에서 사건에

대하여 검사한 바 다음과 같다.

1.  검사의 대상

2.  검사의 결과

(2-1)

3308-333-01621일                                                                        210㎜×297㎜

1988.10. 7. 승인                                                            (일반용지 54g/㎡(재활용품))

3. 입 회 자

성    명 :                     주민등록번호 :              -

주    소 :                     직        책 :

소    속 :

4. 검사일시

착    수 :        년   월   일   시   분

완    료 :        년   월   일   시   분

년     월     일

○○지방해양안전심판원

검 사 자  조 사 관          □

검사보조  조사관보          □

(2-2)