[별지 제4호서식]

검체 공동 사용 협약서
협약의뢰기관	기관명
	대표자		전화번호
	주 소
협약기관	기관명
	대표자		전화번호
	주 소
장기 등 이식에 관한 법률 시행규칙 제15조 규정에 의하여 장기등이식대기자의 검체 공동 사용에 대하여 위와 같이 협약하였습니다. 20 년 월 일 협약의뢰기관 병원장(직인 날인) 협 약 기 관 병원장(직인 날인)
※ 구비서류 : 공동 사용 협약 세부내용 사본 1부