[별지 제4호 서식]

검 측 요 청 서

20     .     .

번호 :

수신 : 책임감리원

제목 : 검측 요청

다음 사항에 대하여 검사측량을 요청하오니 검사 후 승인하여 주시기 바랍니다.

―   내     용   ―

(1) 대상 :

(2) 위치 :

(3) 일시 :

(4) 내용 :

첨부 : (1) 구조물 도면

(2) 구조물 위치좌표 산출 기록부

(3) 시공자 확인측량성과 기록부

(4) 사용 기지점 성과

○○○공사

○○○회사

현장대리인               인

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)