[별지 제4호서식]

격리재배 포장 지정서
식 물 명			수 량
장 소			재 배 면 적	(필지수: )
식재예정일			재배 예정 기간
수 입 자	성 명		생년월일
	주 소		상 호 (전화번호)
소 유 자	성 명		생년월일
	주 소		상 호 (전화번호)
대 리 인	성 명		생년월일
	주 소		상 호 (전화번호)
식물방역법 제13조제1항 및 격리재배검역요령에 의하여 위의 장소를 격리재배포장으로 지정합니다. 년 월 일 농림축산검역본부 지역본부( 사무소) 식물검역관 (인)