[별지 제4호서식]

과 태 료 처 분 에 대 한 이 의 신 청 서
신청인	① 성명	(한자)			② 생년월일
	③ 주소
과 태 료 처분내역		④ 부 과 기 관				⑤납부통지서번호
		⑥ 고지받은 일자				⑦과 태 료 금 액
		⑧ 과태료처분사유
⑨ 과 태 료 처 분 에 대 한 불복사유
법 제 조 항의 규정에 의하여 위의 과태료 처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니 「비송사건절차법」에 의하여 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (부과권자) 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]