[별지 제4호 서식]

교통안전진단 의뢰서

「교통안전법」 제34조, 제36조 및 같은법 시행령 제22조, 제29조에 따라 아래와 같이 교통안전진단을 의뢰합니다.

1. 도로교통안전진단의 경우

사업명									도로위계
도로개요									진단단계
도로명과 위치		도로연장	주요 공사량(교량, 터널, 출입시설 등)			기타 참고사항
관리주체					진단기간		～ ( 일간)
보관서류 목록
설계도면	설계보고서			교통사고자료(충돌도)				최근 진단보고서 등

2. 운수교통안전진단의 경우

업체명					사업자등록번호
등록지 주소	우편번호 :											전화
												팩스
주사무소 주소	우편번호 :											전화
												팩스
업종	시내버스		□	농어촌버스							□			마을버스					□
	고속버스		□	시외버스							□			택 시					□
	전세버스		□	화 물							□
면허대수						대			보유대수									대
교통안전진단 희망시기 (점검결과 진단실시하는 경우 제외)		1분기 (2～3월)			□			2분기 (4～6월)		□			3분기 (7～8월)			□	4분기 (9～10월)			□
교통안전진단 수행시 요청 사항

3. 철도교통안전진단의 경우<신설>

사업명								철도위계
철도개요								진단단계
철도명과 위치	철도건설	주요 공사량(교량, 터널, 출입시설 등)			기타 참고사항 (단선, 복선, 복복선, 전차선)
관리주체				진단기간		～ ( 일간)
보관서류 목록
설계도면			설계보고서				최근 진단보고서 등

년    월    일

의뢰기관명 :

주  소 :

대표자                      (인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))