■ 기간통신사업자 허가신청요령 및 심사기준 [별지 제4호서식]

구성주주에 관한 사항
법인명			대표이사
출자금액			출자비율
대표자 이력	생년월일
	학 력
	경 력
주요임원
종업원수
회사연혁
사업목적
재무현황	매출액	순이익		총자산	총부채		자기자본
금 액
매출액대비 출자금액 비율
자기자본대비 출자금액 비율
※ 작성요령 1) 대표자 이력은 생년월일, 학력, 경력 등을 기재 2) 주요임원은 성명, 주요직책(부사장, 전무, 상무 등)을 기술 3) 종업원수는 정규직 종사자수를 기재 4) 회사연혁은 사업내용과 관련된 주요사항 위주로 간략히 기술 5) 사업목적은 정관상의 사업목적과 주요사업부문을 중심으로 기술 6) 재무현황은 허가신청일 직전년도 결산상 재무현황(단위: 백만원)을 기술 7) 매출액대비 출자금액 비율 및 자기자본대비 출자금액 비율은 상기 재무현황상 매출액 및 자기자본 대비 출자금액의 비율로 기재
상기 사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 대표이사 : (서명 또는 인)