[별지 제4호서식] <개정 2007.12.31>										(앞 면)
국민연금 지역가입자□내용변경신고서□자격상실신고서 □기준소득월액변경신청서																	처리기간
건강보험 지역가입자자격상실신고서 (□세대전체가 상실한 때, □세대원 중 일부가 상실한 때)																	3일
구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
세대주 ※ 건강보험만 적습니다.			성 명					주민(외국인)등록번호
			전화번호		(자택) (회사) (휴대전화)
			E-mail
가입자	성 명	주민(외국인)등록번호					변경 (상실) 연월일				변경(상실)부호		외국인			변경내용
											국민연금	건강보험	국적		체류 자격	변경전		변경후
위와 같이 신고(신청)합니다. . . 신고인(세대주) (서명 또는 인) 국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하
*접수번호						*접수일											수수료 없음
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					접수 및 처리(국민연금공단ㆍ국민건강보험공단)
		신고서 제출				▶	신고서 접수 및 확인			▶	신고서 처리
									▼
	수령			◀							내용변경 및 상실 확인 통지
※ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 구비서류 》
국민연금	기준소득월액의 변경신청 시에는 소득월액의 변경사실을 적은 서류 1부(기준소득월액을 실제소득보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우는 제외합니다)
《 내용변경 및 상실부호 》
국민연금	【내용변경 부호】: 1. 주민등록번호 2. 성명 3. 기준소득월액 13. 특수직종근로자 해당여부 14. 농어업인 해당여부 17. 주소 【상실사유 부호】: 1. 사망 2. 국외이주(국적상실) 4. 사업장가입자 자격취득 5. 타 공적연금가입자 자격취득 6. 60세 도달 7. 국민연금 사업장가입자 등의 배우자로서 소득이 없게 된 때 10. 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자가 된 때 14. 국외거주 15. 노령연금 수급권 취득자중 특수직종(60세미만) 16. 조기노령연금 수급 중인 자 17. 협정국 연금가입 18. 1년이상 행방불명 19. 체류기간만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인)
건강보험	【상실부호】: 사망<02>, 취득취소<03>, 의료급여수급권자로 책정<04>, 유공자등 건강보험배제신청<10>, 직권말소<14>, 외국인(재외국민) 출국<18>, 이민출국<19>, 외국인 등 보험료 미납<20>, 행방불명<21>
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항	1. “성명” 및 “주민(외국인)등록번호”란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. “부호”란에는 각 사유에 해당하는 내용변경 또는 상실 부호를 적으십시오. 3. “변경 전” 란에는 종전에 신고했던 내용을 적고, “변경 후”란에는 종전에 신고한 후 현재 변경된 내용 또는 변경하려는 내용을 적습니다.
국민연금	“가입자 기준소득월액 변경신청”은 종사업종의 변경, 경영실적의 변동 또는 사업중단 등으로 소득이 증감된 경우나 가입자 본인이 기준소득월액을 실제보다 높게 결정하여 줄 것을 희망하는 경우에 공단에 신청하십시오.
건강보험	외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 체류만료일까지)을 적습니다.