〔별지 제4호 서식〕
나무활용 동의서
(산주 동의용)
신 청 인		성 명			전화번호
		주 소
수목소재지
발생 사유
내 역		수 종		규 격	수량(주)		비 고
		계
기타사항
위와 같이 본인 소유 수목을 ( )시 ․ 군 ․ 구 ․ 국유림관리소 나무은행에 활용하는 것에 동의합니다.
년 월 일
수목소유자 (서명 또는 인) 특별자치시장 ․ 특별자치도지사 ․ 시장 ․ 군수 ․ 구청장 또는 국유림관리소장 귀하
첨부서류	없 음							수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]