(별지 제4호 서식)

확인번호	노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인서
소유자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
대 상 자동차	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □배기량( )CC
		정원(승합)	명
		중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
	차명 및 형식	/			용 도
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리				사용 연료
확 인 결 과	지급 여부	□ 가 □ 부
	지급불가 사유
	지원가액	원 (￦ )
귀하의 노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청에 대하여 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 시장(지사) 또는 절차대행자 (인)
※ 참고사항 1. 보조금 지급대상 자동차는 지급대상 확인일로부터 2개월 이내에 ‘조기폐차 대상차량 확인’ 후 보조금을 청구해야 합니다. 2. ‘조기폐차 대상차량 확인’은 서울특별시장등 또는 절차대행자가 지정한 장소에서 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]