[별지 제4호서식]

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대형사고분석기록카드 수 신 경찰청장 발 신 인
사 고 명 칭		사고 원인
발 생 일 시		요일		날 씨
발 생 장 소		도로 종류	고속도로, 국도, 특별시도 지방도, 시군도, 기타	도로구조	아스팔트, 콘크리트 자갈, 흙, 모래, 기타
사 고 종 별		운행 목적		목 적 지
피해상황	인명 피해	계	사망	중상	경상	부상 신고	재 산 피해액 (천원)	차량		차량의 충 돌 상 태	뒤받기 ← ←	좌회전시 ← ↗	직각충돌 → ↑	우회전시 → ↗	정면충돌 → ←	차량의 파 손 부 분	9
차량 피해	구분	대파	중파	소파	경미	수몰
재산
1차량
1	2	3	4	5
2차량
추월시 ← ←	단 독 좌회전시 ↗	단 독 우회전시 ↘	교행시 측 면 → ←	차 단독
1차량	1	2	3	4	5	6	7	8	9
3차량
2차량	1	2	3	4	5	6	7	8	9
총피해액
6	7	8	9	10	3차량	1	2	3	4	5	6	7	8	9
사고차량	당사자 번 호	사 고 차 량	운 전 자	피 해
차 종	차량번호	제작사	탑승자수	성 명	연령	주 소	면허종별	면허번호	사망	중상	경상	부상신고	재산피해
1
2
3

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발생개요
조치상황	경찰관 동 원
	장 비 동 원
	부상자 구 호
	수습대책 위 구성
	피 해 보 상		보험 회사
			보험 종류		가입 일자

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사고 현장 약도

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사 상 자 명 단
성 명	성별	연령	직업	주 소	부상 정도	병원명	성 명	성별	연령	직업	주 소	부상 정도	병원명

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현장 증거 사진

(뒷면 3쪽)

사고분석	도로구조	도로형태	교차로, 교차로부근, 횡단보도, 횡단보도 부근 □ 차선, 보도, 터널, 교량, □ 종 건널목, 기타																도로형상						직선, 좌커브(반경, m), 우커브(반경, m) 수평, 오르막( °) 내리막( °), 기타
		노면상태	건조, 습기, 적설, 결빙 물, 파임, 돌출물, 기타												도로장애		도로손괴, 도로공사, 공작물방치 기타, 없음																노폭		m 차선
	안전 시설	신 호 등	신호점등, 점멸등, 소등 고장, 기타, 없음						안전표지 종 류				( ), ( ), 없 음 ( ), ( ),										중앙선					중앙선, 중앙분리대 없음						지 정 속 도			시속 ㎞
	사고운전자	사고직전 운전태도	정상, 한눈팜, 잡담, 끽연 장난, 난폭운전, 기타										운 전 자 심신상태				정상, 과로, 졸음, 약물복용 간질, 혈압, 기타 신병 불상														주행속도			시속 km
		운 전 자 예방조치	경운기, 서행, 방향전환 정지, 기타, 없음							사 고 후 운전자행동				도주, 부상자구호, 신고, 도움요청 사망으로 행동불가,																계 속 운전일수		일		계속운전 시 간				시간
		운전경력	년		사 고 경 력			회			전 과					회				최종학력										가족수						생활정도
		정밀적성 검사결과									입사년월일											운전전경력										주민등록번호
	사고 차량	고 장 유 무	엔진장치, 제동장치, 주행장치 조향장치, 기타장치, 없음								승차정원 적재정량					명톤						승차인원 적 재 량							명톤			안전벨트 착용여부
		최 근 검 사 일		정 비 점검일							용 도										형 식 년 식					년식				제작사						출 고 년월일
	운수 회사	회 사 명				위 치												대표자성명												설립년월일						전화
		차량대수				운전자수						사업목적																		안전운전 관리자수						정비사 수
요인분석 평 가		1. 인 적 요 인 : 2. 도 로 적 요 인 : 3. 자동차적 요인 : 4. 운수회사적요인 :