〈별지 제4호서식〉- 지방자치단체 재무회계규칙 제152조(별지 제105호 서식)

(단위 : 원)

제 호 20 . . . 독 촉 장 수 신 발신 인
납 입 금 액	원 금	이 자 (가산금)	계
년도
납 부 기 한
비 고

〈유의사항〉우편엽서를 사용할 경우 수 ‧ 발신자와 독촉내용은 양면에 구분사용 가능