<별지 제4호 서식>

동물보호명예감시원 업무수행실적 대장

위촉 기관명	성명 (위촉일자)	활동일	업무수행 실적	업무수행시간	확인자
					소속	직급	성명

※ 업무수행 실적란에는 「동물보호법 시행령」 제15조제3항에 따른 동물보호명예감시원의 직무에 해당하는 번호(아래 참고)를 기재

※ ① 「동물보호법 시행령」 제15조제3항제1호

- 동물보호․복지에 관한 교육․상담․홍보 및 지도

② 「동물보호법 시행령」 제15조제3항제2호

- 동물학대행위에 대한 신고 및 정보제공

③ 「동물보호법 시행령」 제15조제3항제3호

- 「동물보호법 시행령」 제14조제3항에 따른 동물보호감시원의 직무 수행을 위한 지원

④ 「동물보호법 시행령」 제15조제3항제4호

- 학대받는 동물의 구조․보호 지원