[별지 제4호 서식]

제 호 돼지열병·구제역 예방접종확인서
농장 현황	농장 식별번호				주 소				전화번호
	대 표 자				사육두수		두(모돈 , 웅돈 , 자돈 , 육성돈 , 비육돈 )
임상 검사	□ 식욕결핍 □ 거품섞인 침흘림 □ 고열 □ 입술․혀․유두․발굽 등 수포, 가피, 궤양 □ 최근 15일내 폐사두수 ( ) □ 변비 □ 여러마리가 한곳에 포개어져 있음 □ 설사 □ 피부청색증(귀, 복부, 사타구니) □ 비틀거림 □ 뒷다리마비
매매․출하	농장 매매· 출하두수		두 (자돈 : , 육성돈 : , 비육돈 : , 종모돈 등 )
구제역 예방접종	개체별 예방접종 현황 (예방접종 시기가 도래 하지 않은 자돈의 '이전 예방접종일'은 모돈의 것을 기재)		구 분	일령(월령)		매매․출하두수		이전 예방접종일		다음 접종 예정일
돼지열병 예방접종	개체별 예방접종 현황		구 분	일령(월령)		매매․출하두수		1차 예방접종일		2차 접종 예정일
수집상. 운반업자, 구매자 등	가축수집상	성명			주 소				전화번호
	운송업자	성명			전화번호				운반차량
	구 매 자	성명			주 소				전화번호
	출하 도축장	업체명			주 소				전화번호
상기 가축은 돼지열병ㆍ구제역 예방접종을 하였음을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 : (인)
기재요령 : 임상검사 항목은 해당사항에만 ∨표시, 자돈의 경우 “일령”을 기재하고, 위탁사육장의 경우 대표자란에 실소유주 기재

-----(간  인)------- 절 -------- 취 ----------- 선 -----

제 호 돼지열병·구제역 예방접종확인서
농장 현황	농장 식별번호				주 소				전화번호
	대 표 자				사육두수		두(모돈 , 웅돈 , 자돈 , 육성돈 , 비육돈 )
임상 검사	□ 식욕결핍 □ 거품섞인 침흘림 □ 고열 □ 입술․혀․유두․발굽 등 수포, 가피, 궤양 □ 최근 15일내 폐사두수 ( ) □ 변비 □ 여러마리가 한곳에 포개어져 있음 □ 설사 □ 피부청색증(귀, 복부, 사타구니) □ 비틀거림 □ 뒷다리마비
매매․출하	농장 매매· 출하두수		두 (자돈 : , 육성돈 : , 비육돈 : , 종모돈 등 )
구제역 예방접종	개체별 예방접종 현황 (예방접종 시기가 도래 하지 않은 자돈의 '이전 예방접종일'은 모돈의 것을 기재)		구 분	일령(월령)		매매․출하두수		이전 예방접종일		다음 접종 예정일
돼지열병 예방접종	개체별 예방접종 현황		구 분	일령(월령)		매매․출하두수		1차 예방접종일		2차 접종 예정일
수집상. 운반업자, 구매자 등	가축수집상	성명			주 소				전화번호
	운송업자	성명			전화번호				운반차량
	구 매 자	성명			주 소				전화번호
	출하 도축장	업체명			주 소				전화번호
상기 가축은 돼지열병ㆍ구제역 예방접종을 하였음을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 : (인)
기재요령 : 임상검사 항목은 해당사항에만 ∨표시, 자돈의 경우 “일령”을 기재하고, 위탁사육장의 경우 대표자란에 실소유주 기재