■ [별지 제4호서식]

승인번호

로테르담협약대상물질 수출승인서

제     호

신청인

상호(명칭)

사업자등록번호

성명(대표자)

담당자 성명 및

연락처

주소(사업장)

(전화번호:               )

수출제품명

(상품명)

주요용도

해당 연도

수출예정량

kg

HSK No.

수입국

수입자 상호

로테르담협약 대상물질 함유 내용

명칭

CAS No.

함유량(%)

수출승인내역

승인 내역

해당 화학물질 명칭

협약 부속서Ⅲ

등재물질

사전통보승인회람에서 수입 당사국이 수입을 승인

사전통보승인회람에서 수입 당사국이 수입승인을 명확히 하지 않았으나, 수출이 가능하다는 입증자료 존재

취급제한․

금지물질

수입 당사국에게 수출통보서 제공

유효기간

년   12월  31일까지

유효조건

동일한 수출제품에 대하여도 수입국이 다른 경우에는 따로 수출승인 신청을 하여야 합니다.

「화학물질관리법」 제21조에 따라 협약 대상물질의 수출을 승인합니다.

년     월     일

유역(지방)환경청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]