[별지 제4호 서식]

면책심사위원회 심사결과

건명
심사대상자	소속기관		직위(급)		성 명
심사결과

20   .    .    .

○○○면책심사위원회   위 원 장          (인)

부위원장          (인)

위    원          (인)

위    원          (인)

위    원          (인)

간    사          (인)