[별지 제4호서식]

방사성물질 측정망 특이 측정값 보고

1. 기관명 :

2. 특이 측정값 보고 내용

지점	조사 항목	보고내용		최근 3년 이상
		분석결과	단위	평균	변동범위	전체 지점 최대치

3. 특이 측정값 원인

□ 주변 환경요인  □ 자연현상  □ 원인불명  □ 기타 (   )

4. 조치사항

□ 추가 원인규명 불필요  □ 추가 원인규명 후 서면보고

5. 추가 원인규명 불필요 사유

□자연현상 증빙자료 첨부	□원인규명 자료 첨부	□원인분석 및 평가로 갈음

6. 원인분석 및 평가

수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제16조의2 및 같은법 시행규칙 제26조의3 규정에 의거「공공수역 방사성물질 측정망 운영계획」에 따라 특이 측정값 보고서를 제출합니다.

년   월   일

제출인           (서명 또는 인)

환경부장관 귀중