[별지 제4호서식]

승 인 번 호 제 호	배수설비설치 (변경) 승인서
상호 또는 명칭
성 명(대표자)			주민등록번호
사업장 소재지			전 화 번 호
승인내용 및 조건
비용부담규정 제5조제3항의 규정에 의하여 배수설비 설치(변경)을 승인합니다. 년 월 일 (관 리 기 관 의 장)