[별지 제4호서식]

배출부과금 징수유예 및 분납결정통지서
납부의무자	①업 소 명
	②대 표 자								③주민등록번호
	④주소 또는 거소				(전화번호 )
	⑤사 업 장 소 재 지				(전화번호 )
⑥부과일자			⑦부과기간			⑧부과금액	⑨유예신청기간				⑩분납횟수			⑪징수유예금액
							～
⑫ 분 납 결 정 사 항
납부년월일				납부하여야 할 금액				납부년월일				납부하여야 할 금액
1차								7차
2차								8차
3차								9차
4차								10차
5차								11차
6차								12차
20 . . . 신청한 귀하의 배출부과금 징수유예 및 분납신청에 대하여 위와 같이 결정하였음을 알려드립니다. 년 월 일 (인) 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]